6.9事件 6.9事故调查报告

时间：2023-09-16 23:20:02 来源：晋佑范文网

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6.9事件 6.9事故调查报告

[说明]6.9事故调查报告多篇为的会员投稿推荐，但愿对你的学习工作带来帮助。

一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右

地点：at33井

事故类别：设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况：

事故经过：

20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4#柴油机基本情况：

型号：g12v190o生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：l04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况：

该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55l、泵压22mpa，柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

20xx型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；
处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

装备资产科

20xx年xx月xx日

事故调查报告四

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

一、水上交通事故概况

20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与2009年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。

其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

二、水上交通事故特点

（一）沿海货船事故多

辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

（二）事故水域分布

今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。

（三）触损事故多

全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；
碰撞事故1件，占事故总数的33%。

（四）事故发生时间相对集中

按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；
10月份1件，占全年事故件数的33%；
其他月份无事故。

（五）等级以上的事故比率明显增加

今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

三、水上交通事故分布情况

（运输船）

四、事故原因分析

从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。

（一）主观原因

船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：

1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶

船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选择安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。

2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域情况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。

3、桥梁业主安全意识淡薄

随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

4、船公司没有正确履行管理责任

船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。

（二）客观原因

航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在一定的因果关系。

五、安全管理建议和对策

针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。具体建议如下：

（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练

船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。

2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。

4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

（二）继续加强运砂船管理

今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:

1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护能力。

3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道情况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。

4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

（三）改善通航环境，提供优质服务

辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：

1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。

3、在目前情况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。

5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。

（四）严格船舶机械设备的检查和保养工作

航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。

（五）加大对船公司行业管理

目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮助公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。

近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕发展、效益、民生，安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤;除xx公司、xx公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

工伤事故基本情况

xx年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤;地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤;病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人;交通事故11起，15人工伤、2人死亡;煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。

月份岗位工伤、交通事故统计图

由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

井下岗位工伤主要是2月1日xx公司在xx公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份xx矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日xx公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

单位交通事故工伤人数统计图

从(下图)各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，xx公司、xx公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。

单位岗位工伤人数统计图

如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在xx矿。xx 看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

岗位工伤事故原因分析

如上图，1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细;职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。

教训及措施

认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识;广泛开展事故案例教育，收集整理1-9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1工伤事故报告

5.1.1发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

5.1.3事发所属r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2工伤事故现场处理

5.2.1工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

5.3工伤事故调查小组组成：

5.3.1未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2轻伤事故由事发r1部门牵头，组织事发k2部门，事发r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

12点37分，刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了5•4安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看xx省xx市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

xx省xx市建设工程公司是经县人民政府招商引资到开发xx新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给xx省xx市建设工程公司，与xx省xx市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：5332247)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

xx年5月4日中午12点左右，云p:13531自卸翻斗车运红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云p13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

5•4事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710xx56属xx省xx市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省xx市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，5•4安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：xx年5月4日上午12：00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

xx省xx市建设工程公司xx项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对xx省xx市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由xx省xx市建设工程公司xx项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

五、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合全县安全生产隐患集中排查整治专项行动对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝5•4事故相类似的事故再次发生。

2、5•4事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对5•4事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

**隧道**斜井综合班工人摔伤安全事故

调查报告及处理意见

事故发生单位：中铁**(集团)第一工程有限责任公司

事故发生时间：20xx年*月**日**时**分左右

事故发生地点：**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合

班宿舍处。

事故发生经过：20xx年*月**日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人***（男，汉族，19**年**月出生，**省**市**县小溪乡**村**组**号，20xx年*月**日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长***及时送往***市第三医院，到达时间为凌晨一点。

事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；
认为本次事故有以下几方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

2、间接原因:

（1）、综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上

会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

（2）、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

（3）、劳保用品发放不及时。

事故性质：本次事故属于责任事故。

事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。

事故责任分析及处理建议：

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0xx年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：

1、对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

事故防范整改措施：

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加强

2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。